מהו סרטן צוואר הרחם?
סרטן צוואר הרחם הוא מצב שבו תאים בצוואר הרחם עוברים שינוי כך שהם מתרבים באופן לא מבוקר ונשלט. צוואר הרחם הוא חלקו התחתון של הרחם. סרטן צוואר הרחם נחשב לנדיר יחסית בישראל עם כ-5 מקרים ל-100,000 נשים. במדריך זה נסביר מהם התסמינים של סרטן צוואר הרחם וכיצד ניתן לטפל בו.
מהם התסמינים של סרטן צוואר הרחם?
לעיתים לא קיימים תסמינים כלשהם. התסמינים הנפוצים הם דמם לדני לא סדיר, דמם לדני לאחר קיום יחסי מין, דמם לדני לאחר גיל הבלות והפרשה נרתיקית.
עם זאת, כל התסמינים הללו אינם קשורים בהכרח לסרטן צוואר הרחם ויכולים להופיע גם כתוצאה מסיבות אחרות.
מהו נגיף הפפילומה וכיצד הוא קשור לסרטן צוואר הרחם?
במעל 97% מהמקרים מקורו של סרטן צוואר הרחם הוא בנגיף הפפילומה- HPV (human papilloma virus). נגיף הפפילומה נפוץ מאוד ומועבר בקלות במגע עור כולל יחסי מין. זנים מסויימים של הנגיף גורמים ליבלות באיברי המין (קונדילומות/פפילומות) וזנים אחרים עלולים לגרום למצבים טרום סרטניים ולסרטן צוואר הרחם. במקרים נדירים יותר נגיף הפפילומה עלול לגרום לסרטן הפות והעריה וכן סרטן האנוס בנשים ובגברים. אמצעי מניעה כמו קונדומים מגנים מהדבקה ממרבית מחלות המין אך הם לא מגינים באופן מלא מהידבקות בנגיף הפפילומה מכיוון שהנגיף יכול להימצא באזורים לא מוגנים. לפי נתונים מארה"ב, הסיכון להדבקה בנגיף ה-HPV מגיע עד 75-80% עד גיל 50, אך ככל הנראה בישראל המספרים נמוכים יותר. למרבה המזל, מרבית הנשים שנדבקות בנגיף הפפילומה לא מפתחות תסמינים כלשהם ובמרבית המקרים (80-90%) מערכת החיסון מתמודדת בהצלחה עם הנגיף. ב-10-20% המקרים הנותרים הנגיף נשאר פעיל, בין אם יש לכך גורם סיכון כמו עישון או כשל חיסוני, ואם מדובר בזנים מסויימים של הוירוס שנחשבים מסוכנים יותר (כמו זנים 16/18 שאחראים על 90% ממקרי צוואר הרחם). במקרים אלה עלולים להתפתח נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם ובהמשך סרטן צוואר הרחם. משך הזמן בין ההדבקה ועד התפתחות סרטן צוואר הרחם הוא בממוצע 20-25 שנים כך שיש זמן רב לאבחן, לטפל ולמנוע התפתחות של סרטן צוואר הרחם.
מהם גורמי הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם?
גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחות סרטן צוואר הרחם הוא הידבקות בנגיף הפפילומה המועבר במגע עור, כולל מגע מיני. כ-80% מהנשים נחשפות לנגיף זה במהלך חייהן, אך למרבה המזל, במרבית המקרים, מערכת החיסון מתמודדת עמו בהצלחה. קיימים מעל 100 זנים שונים של נגיף הפפילומה, ורובם לא גורמים לסרטן. הדבקה בזנים מסויימים בלבד (כמו זנים 16 ו-18) לאורך זמן רב ללא טיפול עלולה לגרום להתפתחות סרטן בצוואר הרחם.
החיסון לסרטן צוואר הרחם/נגיף הפפילומה
קיימים בשוק שני סוגים מסחריים של חיסונים לסרטן צוואר הרחם (GARDASIL®9 ו Cervarix). שני החיסונים הוכחו כבטוחים בעבודות רבות, באוכלוסיות גדולות ובמשך למעלה מעשור ומאושרים לשימוש במדינות כמו אוסטרליה, קנדה וארה״ב. בנוסף, החיסון הוכח כיעיל באופן דרמטי בהפחתת השכיחות של נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם ובהפחתה של כ-90% בסיכון ליבלות באיברי המין (GARDASIL®9).
בישראל, בארה״ב ובקנדה החיסון מאושר עד גיל 26 לאור עבודות רבות ומידע מבוסס על יעילותו בקבוצת גיל זו. ההחלטה לחסן נשים לאחר גיל 26 חייבת להתקבל על-ידי מומחה בתחום ולהתבצע על בסיס אישי בהתאם למאפייני האישה וגורמי הסיכון. גם אם נדבקת בעבר בנגיף הפפילומה, החיסון יכול להיות יעיל במניעה של הידבקות בזנים אחרים של הוירוס. חשוב מאוד להמשיך את בדיקות הסקר הקבועות למניעה של סרטן צוואר הרחם גם אם התחסנת.
בדיקת הפאפ (PAP) ובדיקה לוירוס הפפילומה (hpv test)
שתי הבדיקות האלה משמשות כבדיקות סקר. בדיקות הסקר נועדו בכדי לאתר נגעים בצוואר הרחם בעודם טרום ממאירים ובכך למנוע התפתחות של סרטן צוואר הרחם. חשוב להדגיש ששתיהן לא אבחנתיות לסרטן צוואר הרחם. במילים אחרות, אם את סובלת מתסמינים כלשהם כמו דמם לאחר קיום יחסי מין, אין להסתפק בבדיקות אלה ויש צורך בבדיקת קולפוסקופיה (על-ידי מומחה בתחום שעבר הכשרה לכך.
- בדיקת הפאפ (Papanicolaou or "Pap" test) - בבדיקה זו אנו דוגמים תאים מצוואר הרחם הממוקם בחלקו התחתון של הרחם. הבדיקה מבוצעת כמו בדיקה גינקולוגית רגילה במהלכה מעבירים מברשת על פני איזור מסויים בצוואר הרחם כך שתאים באזור נושרים ונדבקים למברשת. התאים שעל פני המברשת נמרחים על פני זכוכית (smear) ומועברים לפתולוג או לחילופין, מועברים למבחנה עם נוזל (liquid pap).
- חשוב לציין שבעד שליש מהמקרים הבדיקה לא תזהה נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם, גם אם קיימים כאלה. לכן זו בדיקת סקר בלבד ולא בדיקה אבחנתית במקרה שאת עם תסמינים. כאמור, סרטן צוואר הרחם מתפתח בתהליך שאורך כ-20 שנים מאז ההדבקה בנגיף הפפילומה, מה שמשאיר לנו זמן רב לאתר את הנגעים הטרום ממאירים בצוואר הרחם, כאשר הבדיקה מתבצעת באופן סדיר (אחת ל-2-3 שנים).
- בדיקה לוירוס הפפילומה (hpv test) – הבדיקה מתבצעת באותו אופן כמו בדיקת פאפ. בבדיקה זו נשלח את הדגימה לבדיקת DNA שתאתר זנים של הנגיף שמעלים את הסיכון לסרטן צוואר הרחם. הבדיקה אינה מומלצת לנשים מתחת לגיל 25, כי בגיל זה שיעור הנושאות נגיף זה גבוה ולבדיקה אין משמעות קלינית (משום שבמרבית הנשים בקבוצת גיל זו מערכת החיסון תתמודד ותעלים את הנגיף). תוצאה חיובית בקבוצת גיל זו עלולה להוביל לבדיקות מיותרות וחרדה ללא סיבה אצל המטופלת. אם שתי הבדיקות (פאפ ובדיקה לוירוס הפפילומה) מבוצעות יחד (cotesting) הסיכון להימצאות נגעים טרום ממאירים זניח, ולכן אם בוחרים ב- cotesting כשיטת סקר ניתן לבצע את הבדיקות אחת ל- 5 שנים.
- באם בדיקות הסקר אינן תקינות, לרוב מומלץ על בדיקה שנקראת קולפוסקופיה.
מה הטיפול המקובל? מה הניתוח המקובל בסרטן צוואר הרחם?
- עבור נגעים טרום ממאירים בדרגה חמורה (3CIN)/ נגע ממאיר של עד 3 מ״מ, הטיפול הסטנדרטי במרבית המקרים הוא כריתת רחם ודגימת בלוטות לימפה. במקרים של נגעים טרום ממאירים בדרגה חמורה (3CIN) וכן במקרה של נגע ממאיר של עד 3 מ״מ המערבת את הצוואר בלבד (שלב 1a1), ניתן להסתפק בכריתה של חלק מהצוואר (קוניזציה) או בכריתה של הרחם בלבד (היסטרקטומי). קוניזציה יכולה להתבצע במרפאה תחת הרדמה מקומית או בחדר ניתוח במקרים של נגעים נרחבים יותר, עם שחרור ביום הניתוח.
- מחלה בצוואר הרחם בלבד מעל 3 מ״מ ועד 4 ס״מ - במחלה מתקדמת יותר, אך עדיין מוגבלת לצוואר הרחם של עד 4 ס״מ (שלבים IA2-IB2), הטיפול המקובל יהיה כריתה נרחבת יותר של הרחם (כריתה רדיקאלית) הכוללת גם רקמה היקפית לצוואר הרחם וחלק מהנרתיק. לאור מחקרים שהעלו חשד כי גישה זעיר פולשנית מביאה לתוצאות אונקולוגיות פחות טובות בהשוואה לגישה פתוחה בגידולים אלו, הטיפול המועדף הוא ניתוח בגישה פתוחה.
- דגימת בלוטות לימפה בניתוח (בלוטות זקיף) - הניתוח יחל מדגימת בלוטות לימפה בשיטת בלוטות הזקיף (sentinel nodes) ובכל מקרה של מעורבות בלוטות, הניתוח יופסק. בשיטה זו מוזרק חומר מיוחד לצוואר הרחם בתחילת הניתוח ובמהלכו, בעזרת מצלמה ייעודית ניתן להדגים את מערכת הלימפה בצבע שונה. הבלוטה הראשונה שמנקזת את צוואר הרחם היא בלוטת הזקיף וזו הבלוטה שתוצא בניתוח. בשיטה זו מעלים את הדיוק בניתוח ומפחיתים בצורה משמעותית מאוד את תופעות הלוואי שעלולות להיגרם מפגיעה שלא לצורך במערכת הלימפה. אם בלוטות הלימפה מעורבות בגידול, הטיפול שנמצא יעיל ביותר הוא קרינה משולבת עם כימותרפיה. ניתוח במקרה שכזה לא מעלה את סיכויי ההישרדות ורק כרוך בתופעות לוואי רבות יותר.
- לאחר הניתוח - לאחר הניתוח נמתין לתוצאות הבדיקה הפתולוגית. בהתאם לתשובה הפתולוגית נחליט יחד על המשך הטיפול שיכול להיות מעקב בלבד, טיפול קרינתי משלים או קרינה משולבת עם כימותרפיה.
- במקרים של מחלה בשלב מתקדם - במקרים של מחלה מתקדמת, הכוללת מעורבות רקמה חיצונית לצוואר הרחם, מעורבות בלוטות, איברים מרוחקים, הטיפול עם התוצאות הטובות ביותר הוא קרינה משולבת עם כימותרפיה. במקרים חריגים מאוד, בהם המחלה מוגבלת לצוואר הרחם, אך הגידול גדול מ-4 ס״מ, ניתן לשקול ניתוח לאחר טיפול כימותרפי.
מה סיכויי ההחלמה מסרטן צוואר הרחם?
מרבית הנשים מאובחנות בשלבים מוקדמים עם פרוגנוזה מצויינת הכוללת החלמה מלאה במרבית המקרים. במחלה המוגבלת לצוואר הרחם בלבד בגידול עד 4 ס״מ סיכויי ההישרדות בטווח של 5 שנים הם 90-97%. במחלה בה הגידול מוגבל לצוואר הרחם אך גדול מ-4 ס״מ סיכויי ההישרדות יורדים לכ-75%. כאשר הגידול פורץ לאיזור הנרתיק העליון והרקמה שמקיפה את צוואר הרחם (פרמטריה) סיכויי ההישרדות יורדים לכ-65-75%. במחלה מתקדמת יותר, למרבה הצער סיכויי ההישרדות יורדים לכ-20-40%. חשוב להדגיש שאלו מספרים כלליים ואינם יכולים לנבא דבר בכל מה שקשור לכל מטופלת באופן אישי.
שימור פריון במקרים של סרטן צוואר הרחם
חשוב לזכור כי גם אם המטופלת עומדת בכל הקריטריונים לשימור הרחם, עדיין קיים סיכון של כ-10% שיהיה צורך לבצע לטיפול שאיננו שמרני בשל מעורבות שוליים או בלוטות לימפה.
בהנחה שאת בגיל הפוריות ואת מעוניינת בשימור פוריות, הקריטריונים המקובלים יהיו מחלה בשלב מוקדם יחסית (שלב 1a1 ועד שלב 1b1, עד 2 ס״מ), והעדר גורמי סיכון אחרים כמו מעורבות כלי דם ולימפה (LVSI), שוליים קטנים מ-5 מ״מ, חדירה לפנים הצוואר, גידול בדרגת התמיינות מתקדמת והעדר מעורבות של בלוטות לימפה. עבור כל שלב של גידול ישנה שיטה מומלצת באופן כללי, עם זאת המידע הנ"ל אינו תחליף לייעוץ אישי אצל רופאי המחלקה המוסמכים.
- גידול בשלב 1a1 (גידול של עד 3 ממ מוגבל לצוואר) ללא מעורבות כלי דם או לימפה - במקרה זה קוניזציה של צוואר הרחם היא הטיפול המתאים, ללא כריתת בלוטות לימפה.
- גידול בשלב 1a1 עם מעורבות כלי דם או לימפה, גידול בשלב 1a2 (גידול של 3-5 ממ) ו- 1b1 (עד 2 ס״מ) - ניתוח משמר פוריות אפשרי, אך יכלול הערכה של בלוטות לימפה. האפשרויות לניתוח משמר פוריות כוללות קוניזציה עמוקה של הצוואר (כריתת חלק ניכר מצוואר הרחם), טרכלקטומיה פשוטה (כריתת הצוואר לצד שימור הרחם) וטרכלקטומיה רדיקאלית (כריתת הצוואר יחד עם רקמה היקפית-פרמטריה לצד שימור הרחם). לאחרונה הגישה היא פחות רדיקאלית לאחר שבעבודות שונות נמצא כי הסיכון למעורבות פרמטריה (הרקמה ההיקפית לצוואר הרחם) בגידולים קטנים של <2 ס״מ, ללא חדירה עמוקה וללא מעורבות בלוטות, הוא נמוך מאוד (פחות מ- 1%). בנוסף, בגישה פחות רדיקאלית, הסיכוי להרות גדול יותר והסיכון ללידה מוקדמת נמוך יותר משמעותית.
- גידולים > 2 ס״מ המוגבלים לצוואר הרחם - במקרים חריגים ניתן לשקול את האפשרות של שימור פוריות. לצורך כך, יש לשלול מעורבות בלוטות לימפה בגישה זעיר פולשנית. הטיפול המומלץ יהיה מתן כימותרפיה לפני הניתוח (neoadjuvant chemotherapy), ולאחריה ניתוח לכריתת צוואר הרחם תוך שימור הרחם, בתנאי שהמטופלת הגיבה לטיפול הכימותרפי.
פוריות ותופעות לוואי מילדותיות בנשים לאחר טיפול משמר פוריות
שיעורי האי-פוריות לאחר טרכלקטומי יכולים להגיע עד כ-40%, לרוב כתוצאה מהיצרות צווארית (cervical stenosis). בכל הנוגע להריון עצמו - כמעט מחצית מהנשים לאחר טרכלקטומי ותפר צווארי תלדנה במועד. יחד עם זאת, טיפול זה כרוך בשיעור של 20% הפלות בשליש ראשון (נציין כי זהו שיעור שתואם לאוכלוסיה הכללית), עד כ-10% הפלות בשליש השני של ההריון לאחר ירידת מים מוקדמת ועד 25% סיכוי ללידה מוקדמת לפני שבוע 37.
אם הפאפ שלך לא תקין, אם נדבקת בוירוס הפפילומה, אם את סובלת מדימום אחרי יחסים או אם אובחנת עם מצב טרום סרטני או עם סרטן צוואר הרחם, אנא קבעי תור למרפאתנו בהקדם דרך הפרטים באתר. אנחנו ערוכים ללוות אותך ולסייע לך בכל תהליך האבחנה, הטיפול וההחלמה.