דימות השד: מדוע, כיצד, מתי?

מאת דר' תמר סלע

מנהלת היחידה לדימות השד בבתי החולים של הדסה, מערך הדימות

חודש אוקטובר הוא חודש המודעות הבינלאומי לסרטן השד. העולם נצבע בורוד, צבע המזוהה עם המחלה.

סרטן השד הוא אמנם הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים, עם מעל 4000 מאובחנות חדשות מדי שנה בישראל, אך לעתים קרובות זוהי מחלה שניתנת לריפוי, במיוחד אם המחלה מאובחנת בשלביה המוקדמים. מחקרים רבים הוכיחו שגילוי מוקדם של סרטן השד באמצעות בדיקות ייחודיות לדימות השד מפחית הן תמותה והן תחלואה מהמחלה.

כאשר מדובר בבריאות שלנו, אין נכון יותר מהאמרה ש"ידע הוא כוח" ועל כן אציג כאן מענה לשתי שאלות עיקריות הקשורות בדימות השד המטרידות נשים רבות: מתי יש לגשת להיבדק? ומה הם אמצעי הדימות השונים המשמשים לדימות השד ומתי נשתמש בכל אחד מהם?

מתי לגשת להיבדק?

בדיקות סקר לגילוי מוקדם:

מטרת בדיקות הסקר היא למצוא את סרטן השד בשלביו המוקדמים ביותר, עוד לפני שניתן לאבחן אותו באופן קליני (למשל כגוש שניתן למשש). בעזרת בדיקות דימות של השדיים, ניתן לעתים לאתר גושים קטנים מאוד, מקוטר של כ- 0.4 ס"מ, ובכך לשפר את סיכויי ההחלמה מהמחלה.

מדינת ישראל מכירה בחשיבות הסקר היזום לגילוי מוקדם של סרטן השד ומפעילה מאז תחילת שנות ה- 90 תוכנית סקר לאומית, כך שכל אישה זכאית לבדיקות סקר עוקבות, דרך קופות החולים, בתדירות הנקבעת על פי רמת הסיכון שלה לחלות בסרטן השד. ככלל, תוכנית סקר זו מבוססת על דימות השד בעזרת בדיקת ממוגרפיה, עם תוספת של בדיקות נוספות במקרים מסויימים.

עקרונות תוכנית הסקר הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד הם:

בדיקת ממוגרפיה אחת לשנתיים מגיל 50 עד 75 לכלל אוכלוסית הנשים בסיכון ממוצע (ללא גורמי סיכון מיוחדים)

בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40 עד 75 לנשים בסיכון מוגבר (למשל נשים עם סיפור משפחתי ועוד...).

תוספת בדיקת MRI שנתית החל מגיל 25-30 לנשים בסיכון הגבוה ביותר, המחושב כמעל 20% סיכון לחלות במהלך החיים, על פי הערכת רופא או יועץ גנטי (למשל נשים עם מוטציות גנטיות בגנים מסויימים כגון BRCA ועוד...)

במקרה של מבנה שד סמיך או צפוף, נשקול הוספת אולטרסאונד כבדיקה משלימה לממוגרפיה השגרתית, כפי שיפורט בהמשך.

כאשר יש שינוי בשד:

סרטן השד עשוי להתבטא כשינוי קליני בשד שיאותר ע"י האשה או ע"י רופא.

חשוב לדעת שלעתים קרובות שינויים כאילו יתבררו כממצאים שפירים (לא מסוכנים) אך אין להתעלם ובכל מקרה של שינוי בשד, יש לגשת לרופא להיבדק ומומלץ לפנות למרכז לדימות השד לבירור.

השינויים שיש לשים לב אליהם כוללים:

גוש מישושי חדש

שינוי בצורה או בצבע

הפרשה חדשה מהפיטמה (במיוחד אם היא דמית )

כאב ממוקד ומתמיד (לא כולל כאבים מפוזרים בשני השדיים)

פצע חדש, שינוי או קשקשת בפיטמה

הכירי את גופך, תהיה מודעת לשינויים ואל תתעלמי.

מה הן בדיקות הדימות השונות המשמשות לבדיקת השדיים?

ממוגרפיה

בדיקת הממוגרפיה היא בדיקת הבסיס המשמשת לסקר לגילוי מוקדם של סרטן השד. המדובר בצילום רנטגן מיוחד שהותאם לבדיקת השדיים. במהלך הבדיקה מבוצעים צילומים של כל שד בשני מנחים שונים (סה"כ 4 צילומים). על מנת לאפשר דיוק גבוה בכמות קרינה נמוכה, הבדיקה מבוצעת כאשר השד לחוץ בין שני מגשים. בשל הלחץ הזה, הבדיקה מעט כואבת ולא נעימה, אך הלחץ נמשך זמן קצר מאוד (פחות מחצי דקה). השימוש בלחץ הכרחי לזיהוי גושים בשד. כמות הקרינה אליו נחשף השד הוא נמוך והסיכון שבחשיפה זו קטן מאוד וזניח לעומת התועלת שבזיהוי מוקדם של סרטן השד בעזרת הבדיקה.

רגישות הבדיקה (כלומר הסיכוי שאם אכן יש סרטן הבדיקה תזהה אותו) תלוי במבנה השד. ישנן נשים בעלות מבנה שד שומני, שלהן יש יותר שומן מרקמה בשד, ועבורן ממוגרפיה רגישה מאוד. מנגד, ישנן נשים עם מבנה שד סמיך (הנקרא גם צפוף) שלהן יש יותר רקמה משומן. רקמה מודגמת בצבע לבן בממוגרפיה, וכך גם גושים. לכן, כאשר מבנה השד סמיך, הרקמה עשויה למסך ולהסתיר גוש, ועל כן, רגישות הממוגרפיה מוגבלת יותר. אין זה אומר שהממוגרפיה היא חסרת ערך אצל נשים עם שד סמיך, אלא, שבמקרים אלו נבחר להוסיף לממוגרפיה בדיקה משלימה נוספת, כגון US שדיים. לרוב הנשים יש סמיכות מעורבת (צפיפות בינונית).

חידושים בבדיקת הממוגרפיה, שמטרתם לשפר עוד את רגישותה, כוללים ממוגרפיה עם טומוסינתזיס (מכונה גם ממוגרפיה תלת-ממדית), שבו השד מצולם ממספר רב של זוויות וניתן להבדיל טוב יותר בין רקמה לגושים. שיטה זו מיושמת כבר שנים באופן שגרתי במכוני דימות השד של הדסה. שיכלול נוסף חדש יותר הוא ממוגרפיה עם הזרקת ח"נ, שבו מזריקים חומר ניגוד לוריד (בדומה לבדיקת CT) ומחפשים אזורים שנצבעים ביתר. שיטה זו חדשה ומתוכננת להיכנס לשימוש בהדסה במהלך השנה הקרובה. תפקידה העיקרי כרגע בסיוע בהבנת מקרים מורכבים, ולא כסקר שגרתי.

בדיקת על-קול (אולטרסאונד US) של השדיים

בדיקת העל קול מבוססת על גלי קול ואיננה כרוכה בקרינה מייננת. זוהי למעשה אותה הבדיקה שעושים להערכת אבנים בכיס המרה או לדימות של העובר המתפתח במהלך הריון.

הבדיקה בטוחה מאוד ואיננה כואבת. אם כן, מדוע לא להשתמש בה במקום ממוגרפיה כאמצעי העיקרי המשמש לסקר לגילוי מוקדם של סרטן השד?

מספר סיבות לכך:

הבדיקה מצויינת להדגמת גושים, אך איננה מדגימה היטב ממצאים אחרים שניתן לראות בממוגרפיה ולעתים מעידים על מחלה כגון הסתיידויות או עיוותים.

הבדיקה כ"כ רגישה בהדגמת גושים, שבנוסף לגושים סרטניים, לעתים קרובות מאוד היא מדגימה גושים שבסופו של דבר מתבררים כלא סרטניים. הנתונים מראים שכ- 80% מהגושים המתגלים בבדיקת US שעוברים ביופסיה הם שפירים ולמעשה הביופסיה היתה מיותרת.

הבדיקה מאוד רגישה בשד סמיך אך קל לפספס בה ממצאים בשד שומני.

רגישות הבדיקה מאוד תלויה במיומנות המבצע.

זמינות הבדיקה מוגבלת בהשוואה לממוגרפיה.

כאשר נשתמש בבדייקת ה US כאמצעי דימות משלים לממוגרפית סקר אצל נשים עם מבנה שד סמיך, השילוב בין השניים רגיש מאוד, מעל 90%, בדומה לרגישות הממוגרפיה באשה עם שד שומני.

בדיקת ה US יכולה לאפיין גושים בשד ועל כן היא משמשת לבירור ממצאים כגון גושים מישושיים בשד או בבית השחי או ממצאים ממוגרפיים לא חד משמעיים. ביכולתה של הבדיקה להבדיל בין ציסטה פשוטה (שלא מצריכה המשך בירור) לבין גושים מוצקים. בנסיון לשפר את יכולתה של בדיקת ה US לדייק יותר בין גושים שפירים לחשודים, ובמטרה למנוע עד כמה שאפשר ביופסיות מיותרות, פותחה שיטה שנקראת אלסטוגרפיה שמבדילה בין גוש רך לנוקשה. שיטה זו זמינה לאיפיון גושים במכשירי ה US במכונים של הדסה.

US שדיים הוא אמצעי מצויין להנחייה מדוייקת מאוד של פרוצדורות בשדיים כגון ביופסיה או סימון של גושים. ביופסיה מונחית US היא פרוצדורה המתבצעת במסגרת המרפאה, תחת הרדמה מקומית. זוהי פרוצדורה מהירה, בטוחה ומדוייקת לבירור ממצאים בשד במידת הצורך.

MRI שדיים

בדיקת ה MRI היא בדיקה נוספת שאין בה חשיפה לקרינה. שיטת דימות זו מבוססת על שכיבה בתוך שדה מגנטי רב עוצמה בשילוב עם גלי רדיו העוברים דרך האיבר הנבדק. הבדיקה איננה כואבת ואינה מסוכנת אך מצריכה לשכב על הבטן בלי לזוז במשך עד 20 דקות בתוך גליל (מעין מנהרה). אנשים עם פחד ממקומות סגורים (קלסטרופוביה) יתקשו לבצע את הבדיקה. במהלך הבדיקה מוזרק חומר ניגוד לוריד. חומר זה מדגיש כלי דם בשדיים. הבדיקה מבוססת על כך שגידולים נצבעים בתבנית שונה מרקמה תקינה. טכנית, נשים עם רסיסים מתכתיים ונשים עם אי-ספיקת כליות אינן יכולות לבצע בדיקת MRI של השדיים.

בדיקת MRI של בשדיים היא הבדיקה הרגישה ביותר מבין בדיקות דימות השד, והיא יכולה בקלות להדגים סרטן שד מגודל קטן מאוד. אולם, החוזק העיקרי של הבדיקה, הרגישות הגבוהה שלה, הוא גם החולשה העיקרית שלה. לעתים קרובות נצבעים ממצאים שפירים לחלוטין, אפילו סתם רקמת שד בהשפעה הורמונלית בשלב מחזור מסויים עשויה להיצבע ולהיות בלתי נבדלת מגידול. כך, המגבלה העיקרית של בדיקת ה MRI היא שיעור ה FALSE POSITIVE (כשמודגם ממצא שנראה כסרטן אך הוא איננו גידולי) הגבוה שלה שלעתים מוביל לחרדה, בירורים וביופסיות מיותרים.

בשל מגבלה זו, ולאור זמינותה הנמוכה ומחירה הגבוה של הבדיקה, בדיקת ה MRI כבדיקת סקר מומלצת היום רק לנשים בסיכון הגבוה ביותר לחלות בסרטן השד (סיפור משפחתי ניכר, שינויים גנטיים מסויימים ועוד...). התוויות שכיחות נוספות לבדיקת MRI של השדיים כוללות הערכת היקף המחלה אצל מאובחנת חדשה עם סרטן השד (במקרה זה לבדיקה עד 30% סיכוי לשנות החלטות טיפוליות), חיפוש מקור בשד אצל נשים עם מחלה גרורתית ממקור לא ידוע, הערכת שתלים ועוד.

לסיכום:

מאז הימים בהם הכלים היחידים שהיו בידינו להערכת השדיים היו בדיקה ידנית וממוגרפיה, התקדמנו מאוד. כיום, במרכזי דימות השד מכלול גדול של אפשרויות. ניתן לתכנן לכל אישה ולכל מצב קליני את הבדיקות המתאימות ביותר, אם לסקר לגילוי מוקדם או אם לבירור ממצאים. אך כל זאת יכול לקרות רק בשיתוף פעולה איתכן. אם לא תבואנה להיבדק, כל הטכנולוגיות שלנו חסרות ערך. קחו אחריות על בריאותכן – בואו להיבדק.