פרוביוטיקה בילדים

פרוביוטיקה בילדים ויתרונותיה

שלשול בילדים

שלשול, עליה במספר היציאות או עליה בתכולת המים ביציאה היא תופעה שכיחה בילדות. ילד צפוי ל-1-3 מקרים של שלשול קשה עד גיל 3 שנים. הגורמים לשלשול שמקורו בזיהום של פתוגן תלויים בעונות השנה ובמיקום הגיאוגרפי. ב-20%-30% הפתוגן מקור השלשול אינו מזוהה. בעולם המפותח, 80% ממקרי השלשול בחורף מקורם ב-human rota-virus ו-50% ממקרי השלשול בקיץ. הוירוס שכיח בעיקר בילדים צעירים מגיל שנתיים. מחוללים נוספים מבין הוירוסים הם parvovitus, adenovirus. רק 10%- 15% מהפתוגנים הגורמים לשלשול הם חיידקים. השכיחים הם קמפילובקטר, סלמונלה, שיגלה וזנים של E-coli. גורמים נוספים לשלשול שלא כרוכים בפתוגן במעי כוללים: זיהום מחוץ למעי כמו דלקת ריאות, הפרעה באנטומיה של המעי כמו מלרוטציה, הפרעה בספיגת המעי, הפרעה אנדוקרינית כמו מחלת אדיסון, גידולים כמו נוירובלסטומה או מחלות גנטיות כמו למשל דיסאוטונומיה משפחתית.

שלשול בילדים מהווה גורם תמותה משמעותי במדינות מתפתחות, בעיקר כשהוא נקשר עם תת תזונה. במדינות אלה 1%-4% ממקרי השלשול יסתיימו במוות. גם במדינות מפותחות שלשולים הם עול משמעותי על מערכת הרפואה וגורמים אי נוחות משמעותית לילדים ומשפחתם. בארה"ב של שנות ה-2000 נצפו 21-37 מיליון שלשולים בשנה בילדים עד גיל 5 שנים, 3 מיליון ביקורים אצל רופא מסיבה זו ו-163,000 אשפוזים מסיבוכים של שלשול בילדים עד גיל 5.

מדוע חשוב למנוע שלשולים?

אין משפחה שלא חווה שלשולים כחלק מגידול ילדים. שלשול הוא אחת הטרדות הגדולות לזוג הורים עובד. למרות שהילד לעיתים מרגיש טוב, הוא אינו רשאי לחזור למעון או לגן בשל מידת ההדבקה הגבוהה של המחלה. בנוסף ילדים צעירים ותינוקות לא מבינים את החשיבות בהחזרת נוזלים ואינם משתפים פעולה עם הוריהם וכך מוצאות עצמן משפחות לא מעטות מבלות בחדרי מיון ובמחלקות ילדים בשל מחלה שבמדינה מפותחת לא צריכה להיגמר בסיבוך כלשהו. הבילוי בבית חולים אינו חוויה נעימה ויכול להוביל להדבקה בזיהומי בית חולים או במחלות אחרות שקיימות במוסד.

במושגי בריאות הציבור, חישובי עלות תועלת הנוגעים לשלשול בילדים לוקחים בחשבון אוכלוסיה גדולה מאוד. כל החסרה של עובד בשל יום מחלה מוכפלת ברוב אוכלוסיית ההורים לתינוקות. במדינת ישראל, שמבורכת בילודה גבוהה, מדובר בנטל משמעותי למשק. גם חישובי עלות תועלת בתוך מערכת הבריאות כוללים שעות רופא, ימי אשפוז ושימוש לא חיוני באנטיביוטיקה.

פרוביוטיקה - כיצד היא פועלת?

המיקרופלורה של המעי תופסת תפקיד מרכזי בהגנה מפני זיהומים ובמניעה של מחלות מעי שונות. ארגון הבריאות העולמי הגדיר פרוביוטיקה כ"מיקרואורגניזמים חי אשר מוסף בכמות המתאימה ומביא תועלת בריאותית למארח". לחיידקים פרוביוטים יש תועלות בריאותיות מוכחות: הם בעלי יכולת להתיישב במעי, להתקיים מרכיבים המצויים במזון (פרה-ביוטים), בעיקר פוליסכרידים שאינם נעכלים, ולהפכם למטבוליטים בעלי תועלת למאכסן.

החיידק הפרוביוטי הנחקר ביותר שתועלתיו הן המוכחות ביותר במחקרים קליניים הוא LGG, לקטובצילוס GG. הוא משתייך לקבוצת החיידקים הלקטובצילים אשר מיצרים חומצה לקטית. ל-LGG תוכנות ייחודיות כמו יכולתו להיצמד למוקוזת המעי ולתאי האפיתל, עמידות גבוהה במיוחד לחומצות המרה והקיבה ולכן הוא שורד בתנאי המעי כ-3 יממות, מעודד התרבות חיידקים ידידותיים כמו ביפידוס ולקטובצילים אחרים, מעכב את ההתרבות של חיידקים מזיקים, קושר טוקסינים ובסך הכל משפר את מערכת ההגנה.

חוקרים מניחים כי שימוש במושבות של חיידקים חיים, כמו אלה הנמצאים ביוגורט, יסייעו בטיפול ובמניעה של שלשול. חלב אם הוא מקור של חומצה לקטית וחיידקים במעי של תינוקות, ולכן תורם למניעה של שלשולים. תינוקות יונקים מפתחים מעי עשיר בחיידקים פרוביוטים עם פחות פתוגנים ביחס לתינוקות הניזונים מפורמולה. נתונים אלה נקשרים עם פחות תחלואה בזיהומי מעי, בעיקר רוטאוירוס. בנוסף, חלב אם עשיר באימונוגלובולינים, בעיקר מסוג IgA וגורמים הומוראליים (כהורמונים וליזוזומים) אשר גם להם תרומה בהגנה החיסונית.

בהמשך המאמר נפרט על מחקרים שונים שנעשו בקשר ליעילות של פרוביוטיקה בילדים והתוצאות שלהם.

פרוביוטיקה כטיפול בילדים משלשלים

במטה אנליזה שנעשתה בשנת 2002 וכללה 9 מחקרים אקראיים מבוקרים, נמצא כי השימוש ב-Lactobacillus מקצר ב 2/3 יום את השלשול וב-1-2 יציאות. השימוש ב-Lactobacillus נמצא יעיל במקרים שהפתוגן היה human rota-virus וכן בפתוגנים אחרים הנצפים במערך אמבולטורי. כמו כן נמצא כי ילדים הסובלים משלשול על רקע של הפרעה במערכת החיסון או חשיפה רבה למזהמים יכולים ליהנות מפעולתו של Lactobacillus .

במטה אנליזה משנת 2001 של מחקרים קליניים מבוקרים נמצא כי לפרוביוטיקה תועלת משמעותית בטיפול בשלשול. כתוצאה ממתן פרוביוטיקה משך השלשול, תדירות היציאות ונפחן ירדו באופן מובהק. כלומר, שילוב של פרוביוטיקה מסוג LGG בטיפול בשלשול בילדים מגבירה משמעותית את אפקטיביות הטיפול. לעומת זאת, מחקר אקראי עם בקרה כפולה עיוורת, שנערך בבית חולים גדול בלימה, פרו, בשנים 1991-2, בדק השפעה של Lactobacillus casei על תינוקות שאושפזו עקב שלשולים חריפים. החוקרים טענו כי מחקרים שבדקו את יעילותם של חומרים פרוביוטיים, ערכו את המחקרים במדינות מפותחות אשר בהן מקרי השלשול הם בעיקרם ויראליים ובעלי חומרה קלה עד בינונית. האוכלוסייה בפרו סובלת מפתוגנים שונים מאלה של מדינות מפותחות. הפתוגנים בעיקרם אינם ויראליים ולעיתים קרובות נובעים מיותר ממחולל אחד. כמו כן תת תזונה בתינוקות מחריפה את מצבם ומקשה על התמודדות עם השלשול. תוצאות המחקר לא הראו כל הבדל בין תינוקות שקבלו פורמולה רגילה ואחרים שקבלו העשרה של פרוביוטיקה.

פרוביוטיקה למניעת שלשולים וזיהומים

מחקר גדול, רב מרכזי שנערך בצרפת, כלל 971 נבדקים בני 4-6 חודשים. המחקר, אקראי עם בקרה כפולה עיוורת, בדק במשך 5 חודשים את יעילותו של תחליף חלב מועשר בפרוביוטיקה לעומת קבוצת ביקורת. מטרת המחקר היתה לבחון השפעה ארכת טווח של פרוביוטיקה במניעת שלשולים אקוטיים בתינוקות בריאים. תוצאות המחקר לא מצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות לגבי מספר מקרי השלשול, אך מצאו הבדל מובהק בחומרתו כפי שהתבטאה ביותר מקרי התייבשות, יותר פניות לסיוע רפואי ויותר אשפוזים בקבוצה שניזונה מפורמולה ללא העשרה פרוביוטית. יש לציין שמחקר זה נתמך ע"י יצרני פורמולות. יש לציין שהפורמולה היא לא "פרוביוטית" מילולית מכיון שהפורמולה לא הכילה מרכיבים חיים. בנוסף,בשיטות העבודה חסר מידע חיוני לגבי מינון התוספים הפרוביוטים.

טיפול בפרוביוטיקה למניעת זיהומים במעונות יום

במעונות יום לתינוקות יש סיכון גבוה יותר לזיהומים במערכת הנשימה ובמערכת העיכול. מעט מחקרים פורסמו על היכולת של חומרים פרוביוטים למנוע מחלות זיהומיות במעונות יום. ב-2005 פורסם מחקר אקראי עם בקרה כפולה וקבוצת בקרה בו נערכה השוואה פרוספקטיבית בין שני סוגי חיידקים פרוביוטים במניעה של תחלואה בתינוקות שמבקרים במעונות יום.

המחקר נערך באזור באר שבע, בישראל, במשך 21 חדשים (2000-2002) וכלל 14 מעונות יום. תוצאות המחקר הראו כי תינוקות מקבוצת הביקורת שניזונו מפורמולה לא מועשרת סבלו משמעותית מיותר אירועים של חום ויותר אירועים של שלשול שהיו ממושכים יותר מאשר בקבוצת המחקר. מבין קבוצות המחקר, הקבוצה שנתזונה מפורמולה מועשרת ב-Lactobacillus reuteri סבלה מפחות ימי חום, פחות ביקורי מרפאה, פחות החסרות ממעון יום וקבלה פחות אנטיביוטיקה (האינדיקציות לאנטיביוטיקה היו דלקת אזניים, דלקת ריאות, וזיהום בדרכי נשימה עליונות). לא דווח על שלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה באף אחת מהקבוצות. תרביות הצואה של כל הקבוצות היו דומות מבחינת חלוקת הפתוגנים. מרבית הפתוגנים בצואה במחקר זה היו וירוסים. ממצאים אלו מתאימים למחקרים קודמים שהראו שמרכיבים פרוביוטים מסוגלים למנוע או לטפל בזיהומים על רקע ויראלי בעיקר.

החוקרים מבאר שבע העלו סברה כי שימוש במינונים גבוהים יותר של פרוביוטיקה יעלה את התועלת של החומר. מחקר אקראי עם בקרה כפולה עיוורת, שערכה קבוצה מבי"ס לרפואה John Hoppkins שבבלטימור, בדק שני מינונים שונים של תוספים פרוביוטים לפורמולה. יתרונו של מחקר זה באורכו, הוא נערך 18 חודשים פרוספקטיביים בהם החוקרים רצו לבדוק את בטיחותם של חומרים פרוביוטיים לאורך זמן. הבדיקה נעשתה במדדי גדילה (גובה, משקל וכד'). הנבדקים חולקו לשתי קבוצות מחקר הנבדלות במינון התוספים (10 בשביעית במינון גבוה ו-10 בשישית במינון נמוך), וקבוצת ביקורת שניזונה מפורמולה ללא תוספים.

תוצאות המחקר היו מובהקות רק בשני נתונים: מספר פניות לעזרה רפואית וכמות לקיחת אנטיביוטיקה נמצאו נמוכים במידה מובהקת סטטיסטית בקבוצות המחקר. החוקרים לא מצאו תמיכה למתן מינון גבוה יותר של פרוביוטיקה.

טיפול בפרוביוטיקה למניעת שלשולים בבית חולים

במחקר רנדומלי שפורסם ב-2001 על 81 ילדים בגילאים 1-36 חודשים שהיו מאושפזים מסיבות שונות שאינן שלשול, נמצא כי טיפול ב-LGG לא הפחית את ההידבקות בוירוס אך הפחית באופן משמעותי את זיהום המעי שנגרם מההידבקות בקבוצת ההתערבות מול קבוצת הביקורת.

מניעת שלשולים הקשורים באנטיביוטיקה

שלשול הנלווה לטיפול אנטיביוטי אופייני ל-20% מהמטופלים. השלשול מתחיל לרוב מיד אך יכול להופיע עד שישה שבועות מהפסקת האנטיביוטיקה. השלשול קשור לסוג האנטיביוטיקה ולאופי המעי של המטופל. החומרה יכולה לנוע מקל לחמור. האנטיביוטיקה שגורמת לעיקר מקרי השלשול היא אנטיביוטיקה רחבת טווח הפוגעת בפלורה האנאירובית של המעי, מיקובקטריה שאחראית על הגנה מפני שגשוג פתוגנים. לאנטיביוטיקה מסוג B- lactam יש את ההשפעה החריפה ביותר.

הפגיעה של הטיפול האנטיביוטי באיזון של המיקרופלורה היא כנראה הגורם לשלשול, יחד עם התרבות בלתי מבוקרת של מיקרואורגניזמים פתוגנים, השפעה טוקסית של האנטיביוטיקה על המוקוזה ועל תנועתיות המעי. במקביל למגמה לצמצם את הטיפול האנטיביוטי בעיקר במחלות ויראליות ניתן גם להפחית את תופעות הלוואי באמצעות טיפול נלווה של חיידקים פרוביוטים.

בטיחות מתן פרוביוטיקה בילדים:

מאז תחילת המאה ה-20 כאשר התחילו במתן פרוביוטיקה מחקרים בדקו את היעילות והבטיחות של פרוביוטיקה ובעיקר של הלקטובצילוס. ב-review שפורסם ב-2003 נמצא שהסיכון לזיהום מלקטובצילוס למי שצרך פרוביוטיקה הוא זהה לזיהומים אחרים. בנוסף, צריכת הפרוביוטיקה נותנת סיכון מזערי לצרכנים כולל מדוכאי מערכת החיסון.

שני תיאורי מקרה מבית חולים בצפון קרולינה, שפורסמו ב-2005 באים להזכיר לנו כי למרות תוצאות מעודדות לגבי יעילות תוספים פרוביוטיים לשלשול בילדים, הם אינם נטולי סכנה.

מתוארים שני מקרים של מתן Lactobacillus GG במינון של 10 בתשיעית על מנת להתגבר על שלשול שנגרם מאנטיביוטיקה רחבת טווח שניתנה לפרקי זמן ארוכים. מקרה ראשון נוגע לתינוק בן 6 שבועות שטופל בזיהום לאחר ניתוח לב. מקרה שני עוסק בילדה בת 6 שנים עם שיתוק מוחין שאושפזה בשל דלקת בדרכי השתן. בשני המקרים, מספר ימים לאחר לקיחת הפורמולה המועשרת התפתח ספסיס קשה עד כדי צורך בתמיכה נשימתית. בשני המקרים בודד Lactobacillus GG כמחולל יחיד בדם החולים. הפסקת מתן של התוסף הפרוביוטי וטיפול בפניצילין הביא לשיפור מהיר במצבם.

ארגון הבריאות העולמי אישר ב-1981 שימוש בחיידקים לקטיים בתרכובות מזון לתינוקות. לפי התקן השוק האירופאי המשותף (EEC) שפורסם ב-1995 ניתן להוסיף מרכיבים פרוביוטיים לפורמולות כבר מגיל לידה. לעומת זאת, ה-FDA ב-2002 נתן אישור לתוספת כזו רק מגיל 4 חודשים בלבד. כיום בישראל ניתן למצוא פורמולה חלבית של חברת מטרנה המכילה מרכיבים פרוביוטים. התוספת הפרוביוטית מאושרת לשימוש רק לתינוקות מגיל 4 חודשים.

סיכום

ישנה כמות רבה מאוד של מחקרים העוסקים בפרוביוטיקה בכלל ובהקשר של שלשול בתינוקות וילדים בפרט. מאחר שקיים מגוון סוגים של חומרים פרוביוטים, אשר מיוצרים בשיטות שונות ומתווספים למוצרי מזון שונים בצורה חיה או מומתת ובמינונים משתנים, ההשוואה קשה. נוספים לקושי בהערכה חברות התרופות ויצרניות הפורמולה אשר מממנות את רובו הגדול של המחקר בתחום ובודאי היו רוצות תוצאות שיתאמו את התוכנית הכלכלית שלהן. למרות הקושי שקיים בהערכה והשוואה של הנתונים בתחום המגמה ברורה: קיים קונצנזוס לגבי בטיחותם של החומרים הפרוביוטים, למרות נורת אזהרה שצריכה להישאר דולקת. קיימת גם מגמה המצביעה על יתרון בשימוש יומיומי בפרוביוטיקה להפחתת חומרת שלשול וסיבוכיו ואולי אף קיצור אפיזודות שלו. נראה כי השימוש יכול להפחית עומס על מערכת הבריאות בשל מגמה של פחות ביקורי מרפאה ופחות לקיחת אנטיביוטיקה. כפי שנאמר בראשית העבודה, היקף תופעת השלשול הופך כל שיפור קל למשמעותי ברמת החברה.

ביבליוגרפיה

(1) אשכנזי ש. מחלות זיהומיות. בתוך שוחט מ, אשכנזי ש (עורכים). רפואת ילדים. אוניברסיטת תל-אביב:דיונון,2003: 199-200.

(2)Van Niel C W, Feudthner C, Garrison M M, Chritakis D A. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea: a meta-analysis.Pediatrics2002;109:678-684

(3)Weizman Z Asli G Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents.Pediatrics2005;115:5-9.

(4)Correa N B, Peret Filho L A, Penna F J, Lima F M, Nicoli J R. A randomized formula controlled study trial of Bifidobacterium lactis and Streptococcus thermophilus for prevention of antibiotic- associated diarrhea in infants.J Clin Gastroenerol2005;39(5): 385-9.

(5)Thibault H, Aubert-Jacquin C, Goulet O. Effect of long-term consumption of fermented infant formula (with Bifidobacterium breve c50 and Streptococcus thermophilus 065) on acute diarrhea un healthy infants.J Pediatr Gastroenterol Nutr2004;39(2): 147-52.

(6)Salazar- Lindo E, Mirianda-Langschwanger P, Campos-Sanchez M, Chea-Woo E, Sack R B. Lactobacillus Casei strain GG in the treatment of infants with acute watery diarrhea: a randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial(ISRTN6736048).BMC Pediatrics2004;4:18.

(7)Saaveddra J M, Abi-Hanna A, Moore N, Yolkeb RH. Long- term consumption of infant formulas containing live probiotic bacteria: tolerance and safety.Am J Clin Nutr2004; 80(3):783.

(8)Land M H, Rouster-Stevens K, Woods C R, Cannon M L, Cnota J, Shetty A K. Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy. Pediatrics 2005;115:178-181.

(9)Szajewsaka H, Mrukowicz JZ. Probiotics un the treatment and prevention of acute infection diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized double-blind placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol.2001;33:s17-25.

(10)Arvola T. Prophylactic lactobacillos GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomized study.Pediatrics.1999;104:e64.

(11)Borriello SP,Hammes WP,Holzapfel W.Safety of probiotics that contain lactobacilli or bifidobacteria. Clin Infect Dis.2003;36:775-80.

(12)Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) and World Health Organization (WHO). Health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria: FAO and WHO Joint and Expert Committee Report 2001. Available at: www.mesanders.com/probio_report.pdf. Accessed November 19,2004

(13)Szajewska H. Efficacy of Lactobcillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants.J Pediatr.2001;138:361.