מהי סוכרת?
סוכרת הינה שם כולל למספר ליקויים מטבוליים אשר מתבטאים ברמות סוכר גבוהות בדם. מחלת הסוכרת נגרמת עקב שילוב של גורמים תורשתיים וסביבתיים (כגון תזונה וחוסר פעילות גופנית) .מקובל לחלק את חולי הסוכרת לשתי קבוצות עיקריות: סוכרת סוג 1, אשר מאובחנת לרוב בצעירים וסוכרת סוג 2, אשר מאובחנת לרוב במבוגרים. חוסר האיזון המטבולי בחולי סוכרת, כולל רמות הסוכר הגבוהות בדם, גורם לנזקים באיברים רבים, ביניהם: הכליות, העיניים ומערכת העצבים.
בחלק ניכר מהחולים הסוכרתיים, בעיקר בחולים בהם המחלה ממושכת ואיננה מאוזנת כראוי ובשילוב עם יתר לחץ-דם לא מאוזן ושומני דם גבוהים, עלולה להתפתח פגיעה ברשתית העין בשם רטינופתיה (פירוש המילה – מחלת רשתית) סוכרתית. הרשתית הינה הרקמה העצבית אשר מהווה את השכבה הפנימית של גלגל העין. רקמה זו אחראית על קליטת האור והפיכתו לגירוי עצבי המועבר למח. במרכז הרשתית נמצא אזור בקוטר שליש המילימטר לערך המכונה מקולה. אזור זה ברשתית מאפשר חדות ראיה טובה לקריאה, נהיגה וכו', ולכן פגיעה באזור זה עלולה לגרום לקשיים ניכרים בתפקוד. משך מחלת הסוכרת הינו גורם הסיכון המשמעותי ביותר לרטינופתיה סוכרתית.
נדיר מאוד למצוא רטינופתיה אצל ילדים, אך הסיכון לפתח רטינופתיה סוכרתית עולה לאחר גיל הבגרות המינית. רטינופתיה סוכרתית שכיחה יותר בסוכרת סוג 1 מאשר בסוג 2; כעבור כ-20 שנה של סוכרת בכ-99% מהחולים עם סוכרת מסוג 1, ובכ-60% מסוג 2, תהיה רטינופתיה סוכרתית מדרגה כלשהי. רטינופתיה סוכרתית מהווה את הסיבה השכיחה לעיוורון חוקי בעולם המערבי בקרב אנשים בגילאי 20 – 64 שנה ושכיחותה עולה במקביל למגמת עליית שכיחות הסוכרת בעולם.
רטינופתיה סוכרתית מתחלקת לשני שלבים עיקריים: רטינופתיה סוכרתית שאינה שגשוגית, בה ישנה פגיעה בכלי הדם הקטנים המזינים את הרשתית, ורטינופתיה שגשוגית, שלב מתקדם וחמור יותר בו מתפתחים כלי דם חדשים לא תקינים בתוך העין. בשני השלבים עלולה להתפתח הצטברות נוזלים בתוך המקולה הנקראת בצקת מקולרית. בצקת זו מהווה את הגורם השכיח ביותר לירידה בראיה בחולי סוכרת.
הבצקת מתפתחת היות ודפנות כלי הדם הקטנים, המזינים את הרשתית, נפגעים בשל הסוכרת. כלי הדם הפגועים דולפים ונוזל הדם מסתנן אל מחוץ לכלי הדם ומצטבר ברשתית. אזור מרכז המקולה מתעבה ומתעוות בשל הנוזל הרב. המקולה הפגועה לא מצליחה למלא את תפקידה נאמנה וחדות הראיה יורדת. עם הזמן, במקביל להתפתחות הבצקת נוצרת גם הפרעה באספקת הדם למקולה (איסכמיה) הגוררת פגיעה נוספת בחדות הראיה.
כמות הנוזל המצוי במקולה נאמדת באמצעות בדיקת רופא, אשר בוחן את קרקעית העין והרשתית עצמה דרך אישון העין (תמונות 1 א,ב) ובאמצעות צילום OCT של הרשתית (תמונות 2 א,ב), המפוענח גם כן ע"י רופא העיניים. OCT (דימות אופטית קוהרנטית או Optical coherence tomography) הינה שיטת הדמיה המבוססת על החזר של גלי אור משכבות הרשתית. הצילום מאפשר לראות את שכבות הרשתית השונות ולמדוד את כמות הנוזל המצטבר בה בדיוק של מיקרונים. זוהי הבדיקה המדויקת ביותר לכימות חומרת הבצקת המקולרית ולמעקב אחרי מהלכה והתגובה לטיפול. תהליך הצילום הינו קצר ופשוט ואינו כרוך בכאב או תופעות לוואי. ניתן לחזור על הבדיקה פעמים רבות לפי הצורך.
תצלום של קרקעית עין ימין של חולה עם רטינופתיה סוכרתית. באזור המקולה (מרכז הצילום), ניתן לראות הצטברות של שומנים ודימומים ובצקת מקולרית (חץ).
צילום OCT של רשתית תקינה (2א) ושל רשתית עם בצקת מקולרית (2ב). השקע הקטן במרכז הרשתית מהווה את מרכז המקולה. בצילום OCT של העין עם בצקת מקולרית כתוצאה מרטינופתיה סכרתית. ניתן לראות חללים מלאי נוזל הגורמים לבצקת מקולרית וכן עיוות של מבנה הרשתית.
הטיפול העיקרי והחשוב ביותר ברטינופתיה סוכרתית, על סוגיה השונים, הינו בראש ובראשונה מניעה. מניעת הופעת המחלה ומניעת התקדמותה והחמרתה. לשם כך נדרשת הקפדה על איזון הדוק של הסוכרת וגורמי הסיכון הנוספים כגון יתר לחץ-דם ורמות גבוהות של שומני הדם. הקפדה זו נדרשת במשך כל שנות המחלה. מוטב מוקדם ממאוחר ומוטב מאוחר מאשר לעולם לא. קיימות הוכחות חותכות כי איזון קפדני של שלושת הגורמים- רמות סוכר בדם, לחץ דם, ורמות השומנים בדם מפחית בצורה משמעותית ביותר הן את הסיכון לפתח רטינופתיה סוכרתית והן את הסיכון להחמרתה במידה והייתה קיימת לפני תחילת הטיפול.
הטיפול בבצקת מקולרית נעשה עד לפני מספר שנים ע"י שימוש בלייזר לצריבת הרשתית באזורים בהם ישנם כלי דם דולפים, ע"י הזרקת סטרואידים, או, במקרים מיוחדים, באופן ניתוחי ע"י כריתת הגוף הזגוגי הממלא את חלל העין. בשנים האחרונות הצטברו עדויות המצביעות על יעילות ניכרת של זריקות תוך עיניות של תרופות ביולוגיות נוגדות Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF, אשר מוזרקות לחלל העין לטיפול בבצקת מקולרית משנית לסוכרת. VEGF הינו חלבון המצוי ברמות גבוהות ברשתית של חולים עם רטינופתיה סוכרתית. החלבון מגביר את חדירות דפנות כלי הדם כך שרמות גבוהות שלו מחמירות את הבצקת של המקולה. החלבון גורם גם לצמיחת כלי דם לא תקינים בשלב שגשוגי של הרטינופתיה.
כיום (2013), ישנן שלוש תרופות ביולוגיות נוגדות VEGF המשמשות להזרקה תוך עינית: אווסטין (רכיב פעיל - Bevacizumab), לוסנטיס (רכיב פעיל - Ranibizumab), ו אייליה (רכיב פעיל - Aflibercept). התרופות נקשרות ישירות לחלבון ה-VEGF ומעכבות את פעילותו והשפעתו ובכך גורמות להפחתת הבצקת המקולרית. התרופות ניתנות בזריקה לחלל העין, פעולה הנמשכת מספר שניות, נעשית תחת הרדמה מקומית, ולרוב אינה כרוכה בכאב משמעותי. טיפול בזריקות אלו יעיל משמעותית יותר מטיפול בלייזר לבצקת מקולרית וגורר שיפור משמעותי בראיה בערך במחצית מהמטופלים.
לרוב, ניתנות כ- 4-3 זריקות ראשוניות במרווח של ארבע עד שישה שבועות בין זריקה לזריקה. לאחר קורס טיפולי זה ניתן להעריך את יעילות הטיפול בחולה ולהחליט על הצורך בהמשכו או בשימוש בטיפול או זריקה חליפיים. מספר הזריקות הנדרש בהמשך ותדירותן הינם אינדיבידואלים ולא ניתנים לחיזוי מראש; ההחלטה מתקבלת על סמך גורמים רבים, ביניהם תגובת המטופל לזריקות קודמות, השינוי בחדות הראיה, בדיקת הרשתית וממצאי צילום ה-OCT. במקרים רבים ניתן לשלב טיפול בלייזר יחד עם הזריקות. כמו כן, במקרים נבחרים יש התוויה לניתוח רשתית לטיפול בבצקת מקולרית.
בחולים בהם ישנה רטינופתיה סוכרתית בשלב שגשוגי יש לבצע טיפול לייזר נרחב במרפאה. במקרים מסוימים, בעיקר כאשר יש דמם לזגוגית העין או הפרדות של הרשתית כתוצאה ממשיכת כלי הדם יש צורך בניתוח רשתית. בניתוחים אלו נכרתת זגוגית העין, מוסרים כלי הדם הפתולוגיים וקרומים פתולוגיים שצמחו על פני הרשתית, מבוצע טיפול לייזר במהלך הניתוח על פי הצורך, והעין ממולאת בנוזל, אוויר, גז או שמן סיליקון שקוף על פי מצב הרשתית.