סרטן המעי הגס
טיפול כירורגי בסרטן המעי הגס
סרטן המעי הגס והרקטום הוא המחלה הממאירה השנייה בשכיחותה בישראל, וגיל התחלואה בו יורד בעולם וגם בארץ.
סרטן ומעי גס:
גידול סרטני הוא תהליך בו תאי רקמה מסוימת בגוף מתחלקים ומתחדשים בצורה לא מבוקרת, בדרך כלל בשל שינויים (מוטציות) שעוברות על התאים וגורמות למנגנונים השומרים על איזון וחלוקה לצאת משליטה. כאשר גידול רוכש את היכולת להתפשט הוא עלול לפלוש לרקמות סמוכות או להתפשט לאיברים אחרים מרוחקים יותר וליצור שם גידולים משניים הנקראים גרורות.
המעי הגס הוא החלק האחרון של מערכת העיכול ובו מתבצע החלק האחרון של תהליך העיכול – ספיגת הנוזלים. המעי הגס מורכב ממס' אזורים – לפי מיקומם בגוף- המעי הגס הימני /העולה, המעי הגס הרוחבי, המעי הגס היורד, המעי הגס המפותל (הסיגמואיד), שאריות הפסולת (הצואה), נאגרות בחלק האחרון הנקרא רקטום (חלחולת) לפני שמופרשות מהגוף דרך פי הטבעת.
פוליפ-
פוליפ הוא בליטה בחלק הפנימי של צינור המעי הנובע מגדילה עודפת של תאים. ישנם סוגים שונים של פוליפים, פוליפ יכול להיות שפיר או ממאיר. פוליפ שפיר (מסוג אדנומה) יכול במקרים מסוימים ולאחר זמן לרכוש לעצמו מוטציות שיהפכו אותו לממאיר.
גורמי סיכון
מחקרים מצאו קשר בין סרטן המעי הגס והרקטום ובין גורמים מסוימים הקשורים לאורח החיים- כגון עישון ממושך, אורח חיים יושבני, עודף משקל, ותזונה מעובדת העתירה בשומנים וחלבונים מהחי ודלה בסיבים.
מחלות מעי דלקתי (כגון קוליטיס (UC) ומחלת קרוהן (CRHON’S)) מעלות את הסיכוי לחלות בסרטן מעי גס וחולים במחלות אלו צריכים להיות במעקב רפואי מסודר. כמו כן ישנן תסמונות תורשתיות המעלות את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס כגון- FAP- תסמונת פוליפוזיס משפחתית. לבעלי התסמונות אלפי פוליפים לאורך המעי הגס וסיכון גבוה לחלות בסרטן המעי הגס במהלך חייהם. תסמונת תורשתית נוספת המעלה את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס הינה HNPCC (או – תסמונת לינץ') – גם חולים אלו צריכים להיות במעקב תכוף מגיל צעיר מכיוון שהסיכון שלהם לגידול בסרטן המעי הגס גבוה ביותר.
אבחון מוקדם
סימפטומים אופייניים לגידול במעי הגס יהיו כאלו הקשורים לשינויים באופי פעולות המעיים, דימום (סמוי שיכול להתבטא כאנמיה של חסר ברזל או גלוי), ירידה במשקל ולעיתים אף כאבים והרגשת נפיחות.
בדיקת דם סמוי בצואה הינה רגישה אך אינה ספציפית לזיהוי גידולים. בדיקת הבחירה לאבחון של גידולים במעי הגס היא קולונוסקופיה, בדיקה שנעשית ע"י גסטרואנטרולוג, ובה מוחדר צינור גמיש עם מצלמה דרך פי הטבעת, ומאפשר הסתכלות "מבפנים" על צינור המעי הגס לכל אורכו, כמו כן יש אפשרות לכרות פוליפים ולקחת דגימות לביופסיה לפי הממצאים. בדיקת קולונוסקופיה נעשית כבדיקת סקר החל מגיל 50 , בני משפחה של חולים, מטופלים הסובלים ממחלות מעי דלקתיות וחולים הידועים כנשאים של מוטציות ותסמונות מסוימות צריכים לעשות את הבדיקה בגיל מוקדם יותר . בנוסף, ישנה חשיבות לביצוע בדיקות מעקב לאחר כל בדיקת קולונוסקופיה. ההמלצה לגבי תדירות הבדיקות מתקבלת לאחר כל בדיקה ולאור הממצאים בה ( המצאות פוליפים, כמותם ואופיים – הנקבע באופן סופי לאחר בדיקה פתולוגית- יקבעו את ההמלצות).
לאחר הגילוי - מה עושים?
כל גידול הוא שונה ואין מטופל הדומה לחברו, הטיפול מותאם לסוג הגידול, מיקומו, גודלו, מידת החדירות המקומית שלו, מידת התפשטותו והאגרסיביות שלו.
השלב הראשון בטיפול הוא לקבוע את דרגת המחלה ע"י בדיקה פתולוגית של ביופסיה מהגידול והדמיות שונות. לפי דרגת המחלה, יוחלט על הטיפול המתאים: האם הגידול מתאים לטיפול ניתוחי? האם יש צורך במתן טיפול כימותרפי או הקרנתי מקדים (לפני הניתוח, נאו-אג'ובנטי, או לאחריו- בהתאם לתוצאות הבדיקה הפתולוגית של התכשיר הניתוחי) וכו'. יש תיאום בין הצוות הכירורגי והצוות האונקולוגי ומתקיימות ישיבות שבועיות בהן דנים במקרים השונים.
הטיפול הניתוחי בגידול המעי הגס והרקטום-
לניתוחים של גידול במעי הגס יש 2 מטרות עיקריות
הסרת הגידול הסרטני וריפוי- לצורך כך יש לכרות את אזור הנגע אך גם לכרות את אגן הניקוז הלימפתי של הגידול (גידולים במעי הגס והרקטום מתפשטים דרך המערכת הלימפתית ולכן יש לכרותם).
הכריתה נעשית ע"פ אזורים ותלויה בעיקר במיקום הגידול- כריתה של מעי גס ימני, כריתה מורחבת של מעי גס ימני (עבור גידולים במעי הגס הרוחבי) , כריתה תת שלמה של המעי הגס, כריתה של הסיגמואיד, כריתה שלמה של המעי הגס, או כריתה של הרקטום.
לאפשר לחולה לחזור לשגרת חיים תקינה-
*שחזור מע' העיכול של המטופל ע"י חיבור קצוות המעי= השקה (אנסטומוזה).
*ביצוע ניתוחים בשיטה זעיר פולשנית -המאפשרים החלמה מהירה יותר מהניתוח- במידת האפשר.
הרקטום-
מיקומו (בתחתית האגן) ותפקודו הייחודי (מאגר צואה) של הרקטום הופכים את הטיפול בסרטן הרקטום לשונה מגידולים אחרים במעי הגס. הגדרת שלב הגידול חשובה ביותר בגידולי רקטום, לצורך קבלת החלטות טיפוליות. צוות רב תחומי הכולל כירורגים, אונקולוגים, רדיולוגים ורופאי רדיותרפיה דן ומחליט על תכנית הטיפול לכל החולים האלו.
מיקומו של הרקטום מאפשר הקרנה של הגידול בצורה בטוחה יחסית (לעומת גידולים במעי הגס שלא ניתן להקרין מכיוון שיכולה להגרם פגיעה משמעותית לאיברים אחרים בחלל הבטן) ובדרגות מסוימות של גידול הקרנה מורידה את שיעורי החזרה. מצד שני, הפעולה הניתוחית מורכבת יותר בחלל הקטן של האגן: גם ברקטום יש לכרות את כל אגן הניקוז הלימפתי ע"י כריתת הרקמה העוטפת את הרקטום הנקראת- מזו-רקטום (נקרא total mesorectal excision). לכריתה מלאה של המזורקטום יש חשיבות פרוגנוסטית (על סיכויי חזרה של המחלה). כמו כן על מנת ליצור המשכיות של מערכת העיכול (ע"י השקה) אנחנו צריכים "להביא" מעי גס לאזור פי הטבעת.
הרקטום שונה במבנהו מהמעי הגס, וכך מתאפשר תפקודו המיוחד כמאגר של הצואה. כריתת הרקטום והחלפתו במעי גס "רגיל", בנוסף לטיפולים והקרנות, יכולה לגרום לאחר ההחלמה לפעולות מעיים מרובות ותכופות יותר. לעיתים, הגידול כל כך נמוך עד כי יש חשש כי הוא מערב את שרירי הסוגר של פי הטבעת ועלול לגרום למצב בו אחרי הניתוח תהיה בעיה בשליטה על פעולות מעיים. במצבים כאלה לעיתים אין אפשרות לשמור על המשכיות המעי ולעשות השקה. בגידולים נמוכים מאוד באגן, בהם ההשקה נעשית נמוך, יש צורך בהוצאת סטומה מגינה זמנית (סטומה הוא פתח בדופן הבטן להטיה של זרם הצואה, במקרים מסוימים יש צורך בהוצאת סטומה על מנת לאפשר להשקה ריפוי מלא לפני שמשתמשים בה).
לאור השינויים שחלקם הזכרנו- במיקומו ובתפקודו הייחודי של הרקטום, הטיפול בגידולים אלו מאתגר יותר.
אנו בהדסה מבצעים, בגידולים מסוימים ברקטום, ניתוח בגישה כפולה- בו זמנית- ניתוח דרך פי הטבעת וניתוח מהבטן, מה שמאפשר ניתוח בגישה זעיר פולשנית גם באזורים נמוכים וכך דיוק אונקולוגי גבוה יותר. גישה זו נקראת (TaTME (trans-anal-total mesorectal excision ולנו בהדסה יש את הניסיון הרב ביותר בארץ בטיפול בגישה זו.
אחרי הניתוח
את הימים הראשונים לאחר הניתוח עושים בבית חולים, במחלקה לכירורגיה כללית, עם צוות סיעודי תומך, פיזיותרפיה וכו', עד שאנו מחליטים שהמטופל יכול להמשיך את תהליך ההחלמה בבית.
בינתיים, התכשיר הניתוחי נשלח לפתולוגיה על מנת לקבוע את הדרגה הסופית של הגידול, שעל פיו יוחלט המשך הטיפול (צורך בטיפולים נוספים, אופן ותדירות המעקב וכד') .